大家好，我是趙川。今天由我來給大家講一門課程，叫正確認識核保。從比較基礎到稍微深一點點的角度去介紹核保這門課程。
首先做個簡單的自我介紹，我叫趙川，是學醫的。我們學醫的畢業之后如果不做醫生，就業范圍相對來講是比較窄的。其中保險公司就是我們一個很大的一塊選擇范圍。我在這個保險公司已經工作了17年，當然很多人尤其是外行人不理解為什么保險公司要找學醫的。但其實我們可以看到，保險當中涉及的壽險、健康險、醫療險，它跟醫都脫不了干系。也因此我的第一份工作就跟醫非常有關系，就是核保。而在之前除了核保之外，我還在理賠條線，在健康管理條線都有些工作經驗。當然跟核保最有關的，就是我在再保公司也做過產品和核保的一些負責人這樣的角色。
所以今天由我來講這個課程，也是希望大家能夠有一些初步而簡單的認識。首先核保它是保險中的一門專業和一門學問，而保險是轉移風險和補償損失的最佳手段。那么對于風險怎么去判斷它的大小？這個里面就是核保的一個主要工作，當然也包括其他崗位也要做相關的工作。我們今天還是以核保為主，主要介紹四個方面。
一核保的基礎知識，二醫學核保，三非醫學核保，四如何爭取核保的結果。首先先簡單介紹核保的基礎知識。核保是經營壽險、健康險、意外險產品的保險公司持續健康發展的基礎，既是一門學問，也是一門專業的技術。當然，這里我們主要講的是針對壽險、健康險和醫療險的，不包括財產險。財產險核保和我們人身險核保是完全不一樣的領域。我們今天不去講財產險。
首先核保的基礎知識。看這個金字塔形的結構，我們從下往上它是一層一層深入的。首先是人身保險概述，在我們了解核保之前要心里面要有一個簡單的人身保險知識的一個概念。第二，精算基礎，這個計算基礎不是教大家怎么去計算費率，而是講其中最重要的一個知識點，叫公平原則。第三，危險選擇。危險選擇的過程其實就是一個核保的過程。第四就是核保資料，我們去核保通過哪些資料，哪些主觀和客觀的信息去判斷這個風險，去給出一個承保條件。
首先，人身保險的基礎知識、概念和分類。人身保險是以人壽、人的壽命和身體為標的的保險。對人身的傷亡、疾病、年老、喪失工作能力和保險期滿時來給付保險金。分類的話，就根據他的死亡、疾病、年老、喪勞和疾病，然后又分為不同的類別。
首先針對死亡的包括人壽保險。人壽保險又可以細分為定期壽險、終身壽險，還有含壽險責任的年金險等等。第二，跟你的疾病有關的，比如說主要是健康保險，健康保險其中又包括我們比較常見的重疾險。重疾險有長期、有短期，醫療險，醫療險現在也有長期、短期，甚至還有惠民保。意外傷害保險，意外傷害保險的話又可以細分為意外傷殘、意外身故、意外醫療、意外津貼，甚至還包括一些旅行，對吧？旅行救援類似于這樣，這個是它的一些基礎知識，這里不做過多介紹。
后面就人身保險的特點。人身保險的特點主要是六項。第一，保險標的獨特，獨特在哪里？生命、身體健康和工作能力這些東西其實是很難用客觀的東西去定性和定量的，它沒有一定的標準。因為人的生命畢竟是無價的，我們現在是在用金錢去衡量它。如何去制定這個標準？這里就是保險金額的特殊性。
生命和身體的價值，它在保險行業它是有一個定義的。這個定義比較特殊，它通過不同方式，理論上通常有三種。第一種叫經濟價值決定。所謂的經濟價值決定就是說一個人內在的可以產生經濟收入的價值在哪里，那么這個收入就量化成了金錢。第二種就是家庭補償，這主要是針對壽險。針對壽險來講，就比如說如果我作為一個三口之家的爸爸，如果我有一天過世了，那么我的家庭、我的子女、我的配偶未來要繼續維持住這樣的一個生活水平需要多少錢？如果要辦理我的后事需要多少錢？這樣子它會通過一個計算方式來做。
第三就是跟收入來綁定的，這個其實是跟第一條有點類似，也是現在比較簡單粗暴的核保手段。怎么說呢？其實很簡單。舉個例子，30歲的時候你能買的定期壽險保額的上限是多少？有些保險公司可能是30倍，40歲的時候是20倍，50歲的時候可能就只有十倍，這就非常簡單。因為這樣子就證明什么，這個玩法其實很簡單，就說你未來能掙這些錢，你只要活著，那你就不會去選擇去死。因為你的收入水平比你選擇死亡拿到的保險要多，那這樣子你的逆選擇風險理論上就會變低。這是保險金額。
定額給付的話，其實就是指壽險和疾病險的定額給付。你確診了疾病或者你達到了某種手術狀態或者生命狀態，就賠你一定的金額。然后像醫療險的話，住院費用的那種叫住院費用補償，你花多少錢賠多少錢，這個花多少錢賠多少錢，它是比較好算的，那生命是無價的，它就只能定額給付。
保險期限的長期。當然我們現在可以看到市面上像百萬醫療、惠民保，這些都普遍是一種一年期或者說更短期的產品。但是大多數的保險包括終身壽險，包括重疾險，包括失能護理這一系列產品，它都是長期性合同。
那么為什么是要買長期性的合同？醫療險我也建議大家能買20年期的，不要去買一年期的。因為什么？因為風險是不確定的，你的死亡是不確定的，你不知道哪年會死。你的生病也是不確定，你今年不生病，明年不生病，20年后會不會生病。所以我會對這種保障的需求是長期的，那保險產品是長期的，所以它是具有這個長期性。所以接下來就是風險比較穩定，因為保險公司是通過大數法則來確定保險的定價。這個可以在后面計算基礎那里再簡單介紹。
死亡率是變動的，這個也跟精算有關。死亡率變動就是我們可以看到不同年齡、不同性別、不同環境的人死亡風險是不一樣的。舉個簡單的例子，我站在這里，我的死亡風險是1。可能有一個人現在在工地上搬磚，他的職業風險比我要高。因為他在工地上面，他的死亡風險可能是1.5。還有一個人是坐在辦公室里面的，他不像我，我要經常出差，他的死亡風險可能只有0.8。這是個簡單的例子。
接下來就是人身保險條款。人身保險條款其實非常復雜，它有很多很多的定義，晦澀難懂。其中有兩個條款是跟核保最相關的，第一條就是不可抗辯條款。自合同成立之日起超過兩年的，保險人不得解除合同。發生保險事故的，保險人應當承擔保險責任。
這一條看似是什么，跟理賠有關，為什么？超兩年你就要賠。但理賠是出口，入口在哪里？入口在核保這里。因為有了這一條，所以核保的時候就要特別謹慎，避免這一條出現。為什么？因為達到了這一條的時候，理賠它更多是在做服務了。他做不了風險管控，能做風險管控的只有在核保。所以有了這一條以后，核保的重要性就更加高了。
在有這條之前，就是我們保險法應該是09年，09年之前在保險法里面是沒有不可抗辯條款。那時候你超過兩年理賠一樣可以拒。那現在不行了，就是你出現一些逆選擇或者說需要拒賠的條件的情況下，那現在拒不掉了，所以核保的風險的管控的價值就更高了。
第二條就是附效條款。合同效力終止的保險被保險人和投保人協商達成協議，在投保人補交保費后，合同效力恢復。但是合同效力終止之日起滿兩年未達成協議，有權解除合同。
復效就是我們知道在保險交費的時候，你可能會忘了什么的，這里面有60天的期限內你補交了，那這個保險是繼續有效的。但超了60天到2年這個范圍內，那你這時候再來補交保險費，對不起，保險公司不是一定要答應你的。這時候保險公司會做一次再做一次核保。這個核保過程中，其實就跟你新買一張保險是一樣的。
為什么保險公司會這么操作？因為對于保險公司來講，它會在這60天以內，他認為你可能是漏交保費或者手頭臨時不寬裕。但是超過60天到2年之間，保險公司會認為這個被保險人有可能他前面已經認為自己不需要保險了。但是在這60天以內又確診了一定的某個疾病，或者有某個疾病的風險，或者有其他風險，那么保險公司就會審核你，核保你。這就是復效條款。
復效的時候的核保流程，其實跟新買一張保險差不多。接下來就是講精算基礎，精算基礎里面像前面我們提到公平原則。所謂公平原則，簡單來講，同等條件人出同樣的保費，不同條件的人根據風險不同出不同的保費來獲得同樣的保額。這里面怎么樣去恒定這個條件？
第一，生命表。這個生命表是跟人的性別和年齡有關的。這個生命表其實包括三個大表，第一，人身保險行業經驗生命表。第二重疾經驗發生率表，第三意外傷害的經驗發生率表。經驗生命表、重疾發生率表，還有意外傷害發生率表，這三個表都和年齡以及性別有關。不同的年齡，不同的性別，風險是不一樣的。那么不同的表又有一定的差異性，比如說重大疾病的經驗發生率表，除了年齡、性別之外，它和疾病的病種有關。舉個例子，六種疾病的風險，28種疾病的風險或者是心梗的風險，那他的生命風險肯定是不一樣的。
意外傷害經驗發生率表又跟職業類別有關，一類、二類、三類、四類、五類、六類。我們市面上看到很多保險，5到6類職業是買不到的，因為職業風險太高了。可能是職業病的風險，可能是生命的風險。
這個生命表的擬定，就把不同年齡、性別人的風險做了區分。這樣子他們在買同樣保額的時候，因為我收的保費不一樣，那么對應的它就相對是公平的。因為大家一起買10萬保額，買同一家公司的10萬保額，如果有人有不幸身故，那保險公司就要賠10萬塊。一個坐辦公室的人和一個在搬磚的人，兩個人的職業風險的差異就很大。一個20歲的人和一個50歲的人，年齡的健康風險差異也很大。那么就要通過這個定價的方式達到一個公平原則。
第二就是額外保險費。額外保險費的話其實可以理解，簡單說就是加費，為了公司和客戶之間的公平合理性，對于具有某種缺陷體而是額外死亡率升高的人，那么就會額外收取一定的保險費，從而達到這個所謂的公平原則。這里面就是我們在核保的時候，經常碰到一個英文縮寫叫EM值。假定某一缺陷體的額外死亡率，就是根據EM值去確定加費的費率。
第三個就是死亡指數與額外死亡率。就是前面我們講的生命表中的死亡率，是根據以往經驗統計得到的，表示所承保的年齡和性別，被保險人這個人群的平均死亡率。但是每一個被保險人發生死亡的概率是不一樣的。有一些被保險人他可能因為某項因素導致產生額外的死亡率。比如說兩個人一模一樣的，都是40歲男性，都是做同樣的工作。但是這個人是身體健全的，那個人可能是單眼失明的，那單眼失明的人理論上的額外死亡風險就會高，因為更容易出現各種意外情況的發生。
再接下來就是現金價值。我們從現金價值其實就是通常講的退保金、解約金。就是我們買的一些壽險、重疾險，還是里面會有一個現金價值表。如果我們不想要保險去退保的時候，就看著現金價值表就知道自己能拿回來多少錢，退保時候，退保對保險公司公司是非常不利的。
一、死亡利率選擇，就是說這里簡單講一個所謂死亡螺旋的概念，也就是說尤其在后面榜中特別容易出現。就是說一般情況下，身體不健康或者體弱的人是不愿意退保的，身體健康人會退保。這樣就造成一個什么現象？就是你這個人群里面健康人都退保了，剩下的都是老弱病殘。那這個風險就會不斷提高。風險不斷提高，那保險公司就要賠錢。賠錢的話，整體保險行業保險經營就不穩定，這是第一個。
第二個不利于資金運用，也是一樣的道理。因為保險公司去運用資金做那個利差來賺錢，現在利差沒有了。第三，辦理退保手續需要一定人力，這也是額外的一個保險成本。
為什么這里講現金價值？因為現金價值非常重要，我們是希望大家買了保險以后不要退保的對個體來講有一個保障在身上，穩定抗風險。對保險公司來講，經營也穩定，定價也精準。
那么這里在核保這有什么作用？核保就體現了它財務核保的一個價值。在這里就是說我們在做核保的時候，一有一點一定要考慮到，就是這個長期險是不是能穩定，這個人的投保動機是什么？他是打算幫代理人沖沖業績，還是真的覺得自己缺一個保險，自己需要一份保障這個人。第二個，這個人的財務水平怎么樣？是不是打算交交20年或者交30年的保費，有沒有能力去交20年、30年的保費？這里就是現金價值跟核保的關系。
接下來介紹危險選擇的這個定義，這是核保最基礎的定義。所謂危險選擇是指對被保險個體以其危險程度進行分類篩選的過程。生命危險選擇也就是廣泛意義上的核保，它的意義就是三個，一公平，2預防，三安全。公平還是像剛剛講的公平原則，維持差別費率的公平合理預防控制。你選擇安全健全經營。
那么危險選擇不是光核保一個人的事情，它包括4層。第一層，業務員、代理人、銀保渠道的客戶經理，這些人是第一個危險選擇的人。大家在拓展業務的過程中所做的危險選擇是第一次危險選擇。避免逆選擇，提高工作效率，減少合同糾紛，服務客戶。因為這是最前線，真真正正跟客戶一線接觸的人。過程包括面唔觀察、詢問填單，面唔就是你看這個人有沒有異常。
在早期的保險里面，我們經常看到一些人不負責任的人，他會把他明明看到這個人有些明顯的缺陷。比如說家庭環境的收入的，比如說身體殘疾的，他還要說睜眼說瞎話。這個是職業道德有問題，這里面是需要避免的。這里在觀察當中也會判斷這個人能不能長期繳費，這個人有沒有足夠的收入水平，這個人的經濟條件怎么樣，對不對？這人的健康狀況有個大致的概念。
第二，詢問觀察，最后填單填投保單。現在要我們都是要求投保單的健康告知逐一詢問。在這逐一詢問的過程中，在保險營銷的雙錄過程中，你就會自第一道的去篩選這個人的健康狀況、財務狀況。
第二個危險選擇是體檢機構。當然體檢機構并不是說所有的客戶都需要做體檢。這里面針對體檢這塊核保做哪些事情？第一件事情就是體檢規則設置，所有人都做體檢。我保險公司沒那個錢，也不客戶也不是不樂意，因為很煩，我要花一天時間跑去體檢，我還要上班，我還有這事兒那事，我買個保險怎么那么麻煩？
這個體現規則怎么設置？第一根據區域設置，第二根據代理人的品質設置，第三根據這個保額來設置。怎么來做？舉個例子，北京和山東，這是兩個不一樣的區域。收入水平有差異，體檢規則可能是北京，可能是100萬，濟南可能是80萬，淄博可能是50萬，這是一種。
第二種，業務員本身的品質。如果這個人包括渠道，不光是指業務員，也包括業務渠道。舉個例子，比如說現在有兩家銀行，他們都在銀保去買重疾險，但是A銀行兩年的岀險率是50%，B銀行兩年的出險率是沒有。因為兩年出險率里面有很大的一部分是你選擇，當然也存在一些正常的兩年出險。但是因為A銀行和B銀行這50%的差異，造成A銀行的風險就很高。
那對A銀行的客戶，我核保人會考慮什么？我會考慮他過來的每一個健康。買健康險的人，高保額的，比如50萬我都會要求體檢。對病我可能給他放到100萬，我都不讓他體檢，這是我的一個核保規則設置。
第二就體檢機構的選擇和考核，要制定完善的體檢流程。里面最最重要的一點就是我怎么確定來體檢的這個人是要買保險的這個準被保險人。這里面就是體檢機構身份核實。很多體檢機構在服務上面，在服務客戶上面是很好的。但是他服務的客戶往往是來體檢人，而不是保險公司，這一點特別重要。
第三就是體檢中常被發現的危險性因素。一體格就是超重或者超重或者一些肢體殘疾。二家族病史，三既往癥癥和現癥。既往癥這里就是我們平常體檢沒有，很少有體檢的醫生會問你，像健康告知一樣問你。但是保險公司在跟體檢機構合作的時候，是可以給體檢機構的內外科醫生一張健康告知單，讓醫生去詢問這個被保險人的。既保證是通過這個詢問來發現，更多是通過詢問來發現。現癥更多是通過體檢來發現，發現一些體檢異常，這時候在業務員和體檢機構之后才進入了第三危險選擇就是核保。
核保的基本要求就是安全、高效、公平。安全還是講的維護保險公司的健全，經營高效，效率要高，不能讓客戶和渠道或者說營銷人員等太久。公平就是維持差別費率的公平合理。
一般的流程包括，第一，收集資料。我先把資料拿過來，然后我作為初審，我來看看這資料夠不夠，能不能下核保條結論。如果不能下，好，進一步收集資料。資料收集全了以后，我就開始查詢核保手冊。像我們在在很多保險公司會有自己的核保手冊，那在保公司也會有。根據核保手冊查下來，看看這個額外的風險率是多少，就是前面講的EM值。根據這EM值來確定要加多少錢，或者是不加錢，或者其他申報條件到底保不保，然后給出申報條件。
第四，危險選擇是生存調查。所謂生存調查就是說我在收集資料和進一步收集資料之后或者之外，我還需要一些方式來了解這個被保險人的風險。這個時候我就會做深度調查，去了解他的道德風險，你選擇的風險或者是一些經營的財務狀況。通常的場景包括第一高額件會做一些財務核保。這個時候保險公司會要求有收藏調查人員來見這個被保險人，去了解他的財務狀況。見面地點通常會要求在他的家里或者企業當中。
第二，特殊健康人群。比如說一些早產兒、殘疾人和殘疾人，那會去看看她早產以后有沒有正常的生長發育。然后殘疾人的殘疾是否影響他的正常生活，關注點主要在于投保動機、生活情況和健康狀況，這是危險選擇。
接下來講核保的資料的收集。第一來源，一投保書，這是最主要的來源。你沒有健康告知，有經濟狀況，有身高體重，有年齡、有性別，有這個人長期生活的地點。第二是體檢報告，就前面講的跟這個危險選擇過程是非常一致的。第三，就診病例，就是可能我們進一步去收集資料，我們通過他的告知或者體檢發現他有一些既往的病。第四，問卷，這個問卷就是針對一些慢性病，通常是針對一些慢性病和財務，包括財務問卷，包括高血壓問卷、肝炎問卷、通風問卷，這些都有啊。
契約調查報告。所謂的契約調查報告就是前面的生存調查。我們針對性的提生存調查，針對性的需要返還給核保一份調查報告。
第二，核保觀念。核保觀念很它的原則還是前面講的安全、高效、公平。這里面在安全高效公平原則之上一個叫至上，特別重要就是有風險意識。這個人投保動機是什么？資料真實性是否可靠，有沒有不良嗜好，有沒有職業風險，業務人員或者渠道是不是可信？資料真實性，比如說他給你的材料全不全，他有沒有刻意隱瞞什么東西？
我舉個例子，如果一個人體檢發現丙肝陽性，那么你是查核保手冊直接按餅干來做核保嗎？不是。丙肝從醫學上講，它只有兩個傳播途徑，一是血液，主要是血液傳播。那么血液傳播一是輸血，二就是毒品。但現在醫療環境下，輸血造成餅干可能性微乎其微。所以看到丙肝我是核保，我都會拒保，那這時候就是核保人的風險意識。
第三，資料的可信度。資料可信度這一點，尤其在理賠的時候，我們經常會碰到。你問他你為什么沒有做簽約告知，他會回答你，我忘了。那忘了是真忘了，還是故意的，還是說理解有偏差。還有些人會說，我以為不重要，所以我沒寫，我以為不重要所以我沒說。還有一種就是銷售誤導。
所以對于資料可信度，你從理賠去返回看核保會發現它有各種各樣的可能性。但是在核保階段的時候，到理賠階段再去反追投保時的狀況，那是很難追的。所以在核保階段我們就要考慮到這些因素。
成本，第一是否要補充資料及哪些資料？因為在補充資料是一個很復雜的過程，他需要核保，去下了核保函以后，銀行或者是業務人員需要跟客戶去收集資料。這是一個很復雜的事情，尤其是面對一些高客的時候，非常難操作，成本很高。那要不要做？如果確實要做，怎么做？
第二，制定一些核保規則來降低成本。有些情況下，如果確實要收集的就要收集，哪些情況下不要收集，哪些型材料，沒有就一定不保。整個流程就非常簡單，就不需要說在里面糾結或者花費更多時間。
第四就是所謂的自動化核保。現在保險公司自動化率是非常高的，針對一些規則下都是系統直接就核保核掉了，不需要人，就核保人去參與在里面，基本上保險公司在80%以上的案件都是通過自動核保完成的。舉個例子，保額比較低的，健康告知都是正常的，年齡也比較小的，然后銷售渠道也沒有任何品質問題的，那么這些單子都會自動核保。
第五，隱私，隱私你收集到的都是客戶的健康資料和財務資料。對于核保來講，這些資料都是客戶非常有具有隱私性的材料。對于核保來講，一定要注意保護客戶的隱私。對于他的資料要謹慎留存，制定合適的留存規則。電子檔你怎么管？紙質檔你怎么管，管到后期了怎么銷毀，在哪個地方儲存，都是要做好完整的管理。所謂的核保權限管理也很簡單，我是核保人，這個核保案子到了我這里，我看到核保材料，我的同事能不能看我的領導能不能看，這就是權限的設置。
第六就核保資料的類型。像剛剛講的包括健康資料、財務資料。在收集這些資料的時候，我們針對的一個是健康因素、職業因素，嗜好，比如危險運動、保險利益和投保動機，這是收集材料的一些針對性，這里就是核保資料。