好，那2.1首次疾病賠付的前提，我們再來看看，除看完了這個保險責任的免除之外，我們再來看一看保險責任。之前我們也說過了，就是說可能在重疾險當中，這個產品說明書有的時候看起來比較簡單，就是說重疾輕癥賠幾次。但是具體在看到條款的時候，很多消費者包括從業人員第一次讀到的時候都覺得在看天書，為什么呢？
我們這里就舉了一個簡單的例子，我們看看首次疾病賠付前提保險責任是如何寫的。這里我們選取了內地C公司的重大疾病保險條款，重大疾病保險金—首次重大疾病保險金，看這一段話是怎么寫的。若本合同有效，且被保險人因意外傷害或于等待期后因意外傷害以外的原因首次發病，并經我們認可的醫院的專科醫生確診初次罹患本合同所定義的重大疾病，無論一種或多種，我們按照本合同基本保險金額賠付首次重大疾病保險金，給付后，該種重大疾病保險金的責任終止。
我們看啊就短短的這一段話，包括首次重大疾病保險金的賠付，那至少可以拆解為六個點。就是說首次疾病賠付的前提要至少拆解為時間前提、地點前提以及事件前提。時間前提一個點關注等待期。地點前提關注兩個點，醫生約定和醫院約定。事件前提關注三個點，第一需要首次發生，第二需要是合同列明的疾病，第三是符合疾病的定義。接下來我們就針對于保險責任當中重疾險首次疾病賠付的時間、地點和事件前提，進一步為大家進行拆解。
好，我們先來看首次賠付保險責任中的時間前提。當然我們這里講的是疾病的賠付。等待期的問題我們前面已經講過了，它是一個逆選擇的設置要素。但是我們這里需要關注不同保險公司在等待期內的出險約定可能是不一樣的。這里我們就舉了內地X公司的一款重大疾病保險，將等待期條款進行拆解。等待期定義為合同生效或最后一次復效日起90天為等待期。如果是意外出險無等待期，這個我們前面已經講過了，我們再熟悉一遍。
好，那等待期內出險的話，至少會有三種情形，至少會有三種情形，兩種結果。情形一，等待期內確診，初次罹患的不是重疾，而是程度較輕的輕癥或者中癥。在等待期內出險約定方案是什么？不賠付，但是保單效力并沒有終止，除了已出險的疾病外，其他的責任依舊繼續有效。
情形2，等待期內初次罹患了重大疾病，或者是情形三等待期內因疾病身故全殘。這個時候等待期內出險約定的賠付是退還保費，同時合同終止，所以是三種情形，兩種賠付方案。這里我們的分析結論是什么呢？一般等待期內出險都采用退還保費的方式。但是如果這個產品不是很具有誠意的話，那較差的產品選擇的是退還現價。
第二個部分保單等待期內輕癥發生是不賠付的，但是可以保證責任繼續有效。這個保障性我們認為就更完整一些。所以如果在購買了重疾險保單之后，一定要關注等待期，等待期后我們再需要考慮地點前提以及事件前提。好，我們再看一下首次疾病賠付的這個地點前提。
我們剛才講了有兩個點，一個是醫生，一個是醫院。這里我們就引入了內地重疾險和香港重疾險相應的一個比較。我們先來看一下內地A公司的重疾險，認可醫生是如何規定的。第一個持有國家認證醫師的資格或職稱證書。第二個需要在二級以上的醫院科室臨床工作三年以上。我們需要更注意的是，香港公司有關于醫生的約定。首先在資格方面，在香港的保險公司購買重疾險需要醫生具備西醫學位并行醫，而且在當地是符合合法授權的醫生。
第二個很有特點的一點，在香港的保險公司當中，對于醫生的利益相關事項做出了特別的約定。醫生不能為投保人、被保險人或直系親屬，或者其保險代理人、合伙人，或者是雇主、雇員。為什么會有這樣的利益相關的約定呢？我們就做了一個結論，與內地不同，在香港保單賠付時有一個什么環節呢？叫醫生填寫報告簽字環節。也就是說你在申請理賠的時候，這個確診的醫生還需要幫你對這個申請理賠的文件進行填寫報告并簽字的環節。所以香港保單對認可醫生利益相關性的要求就會更高一些。
好，那第二個地點前提的第二個我們再看一下首次疾病賠付的醫院約定。認可醫院的部分我們也是拿內地C公司和香港A公司的兩個重疾險當中的約定進行一個比較。在資質方面，內地的C公司重疾險除另有約定外，醫院應該為境內（除港澳臺）經衛生部評定的二級以上公立醫院，不含精神病院、康復護理休養等非診治機構，這是內地的規定。
香港A公司的規定是什么呢？若在內地診斷認可醫院為衛生部評級為三級甲等的醫院或保險公司批準指定的醫院。也就是說整體來講，香港保單要求的資質會更高一些。內地我們要求二級以上公立醫院就可以了。要是在香港的話，你確診或者是這個治療的醫療機構需要為三甲以上的醫院。同時香港的公司也保留了相應的醫院名錄的調整權。比如說有一條合同約定，在相關當局取消、修改醫院評級或必要時，保險公司可以保留醫院定義的調整權。
那剛才我們講的就是香港保單要求醫院資質更高這么一個問題。如果是在海外出險，那在海外出險，內地和香港的保單各有其他的約定。一般來說，如果內地的保險公司接受在海外出險報案的，還需要當地的大使館或者是當地的醫療機構配合出具相應的文件，或者是翻譯成中文才予以理賠。那在香港的這個部分，如果是在海外出險，因為香港的這個保單本身就是中英文的。然后如果是全英文的境外的這個確診記錄，香港一般可以直接在香港本地去進行理賠。當然了要符合我們之前說的，還需要有醫生約定的相應的一個規范。那這個就是海外出險時香港和內地重疾險保單的醫院約定的相應的區別。
好，第三點就是首次重疾賠付。我們剛才講過了時間前提、地點前提，現在我們就來講事件前提。關注三個要點，第一個就是首次發生。我們在前面講解到兩年不可抗辯條款的時候，我們提到過一點，就是說保險公司失去了兩年后的合同解除權，并不代表保險公司一定會賠付。就是因為保險公司對首次發生疾病會有相應的約定。雖然過了兩年，但是如果疾病不是首次發生的，依然不屬于保險責任，不可以賠付。那我們就看不同的保險公司，我們先以內地為例，可能會對首次發生或者首次確診等等的說法會有不同的表述。
事例一，我們看內地T1公司重大疾病保險條款的示例。什么叫初次確診呢？初次確診指的是自被保險人出生之日起，第一次經醫院確診患有某種疾病，而不是指本合同生效之后第一次經醫院確診患有某種疾病。這種定義基本上內地和香港是一致的，跟香港的既往狀況條款是一致的。為的就是防止不可抗辯條款濫用。我們前面也講到過，如果一個人是因為胃癌，然后過來投保，過了兩年之后胃癌復發了，那明顯就不是自出生之日起第一次確認罹患了胃癌。所以保險責任條款將這種事情就排除在外了。
好，示例二我們就看一個叫內地T2公司的重大疾病保險條款示例。首次發病是什么意思呢？指出現疾病的前兆或是異常的身體情況，或已經顯現出足以使一般謹慎人士注意并尋求診斷、治療或護理的病癥。
這里我們就舉了一個比較常見的案例，就是說等待期內出現體征，等待期后又確診了。那這種案例怎么辦？我們舉一個實際案例。好案例分析：等待期內體征后確診情況的探討。
那王女士我們看啊，2015年7月2日投保的是P公司的重大疾病保險，當日生效。那在2015年7月30日，也就是說一個月內，那很明顯這個是屬于等待期內的。我們注意到王女士并不是在投保前就已經發現有這種情況，而是在等待期內，這是我們這次案件的前提。等待期內體檢查出了有甲狀腺結節。好，那在次年，就不到一年的時間之內，2016年1月12日，那王女士又確診了甲狀腺癌。甲狀腺癌是符合合同約定疾病的定義的。
案件爭議在什么地方？因為P公司這個附加提前給付重大疾病保險的條款約定了在等待期內，被保險人因疾病發生下列情形導致重大疾病或輕癥的相關疾病就診，我們不承擔保險責任，退還現金價值，附加合同終止。那P公司當然就認為等待期內甲狀腺結節跟日后確診的甲狀腺癌有關聯關系，那P公司依此條款進行了拒賠。
好，那法院是如何認為的？法院認為保險公司對王女士在等待期內所患疾病與導致重大疾病的相關疾病概念這一事實，保險公司應該承擔舉證責任，就是誰主張誰舉證。那最終判決是這樣，最終法院結合這個醫生出具的報告，是這樣判的。甲狀腺結節是臨床常見的病癥，王女士患有甲狀腺結節，但醫生診斷為半年后復查，并未要求患者進行進一步的化驗和治療。可以推斷醫生并未確定當時的情況有進一步惡化成甲狀腺癌的相關趨勢。目前，從邏輯上來講，沒有明確的證據證明兩者之間存在關聯關系。P公司的主張缺乏事實根據，本院不予支持。那也就是說王女士等待期內確診的是甲狀腺結節，那等待期后確診了甲狀腺癌，P公司應該理賠給王女士。
但是我們需要注意一點，我們這個是一個比較特殊的案例。這個是等待期內甲狀腺結節，然后不到一年的時間內確診了甲狀腺癌。那如果王女士是在投保前就已經有了甲狀腺結節的情況，但是在兩年內確診了甲狀腺癌，我們認為保險公司依然有一定的抗辯的可能性。所以說我們建議在投保重疾險的時候，還是應當如實告知。
好，在這個案例之后，實際上我們也可以看看，就是中國內地有關于消費者保護的一些監管的動態。2020年1月，中國銀保監會人身險部關于近期人身保險產品問題的通報，也指出了在產品核查中發現的一些問題。比如說這個表述問題，部分條款中約定將等待期出現的病癥或體征作為在等待期后發生保險事故時候的免責依據。但是癥狀和體征沒有客觀判定標準，屬于侵害消費者權益。也就是說我們內地的監管在一些保險產品的監管上面做的功夫還是非常細致的，有關于保護消費者權益的相關的監管還是做的比較全面。
好，最后一個首次疾病賠付的前提是符合疾病定義。因為中間我們略過了第二個合同列明疾病，這個是很明確的了，應該不用多做解釋。符合疾病定義也是我們在這個重疾險賠付當中，經常會有誤區的一個賠付風險。我們之前也講過，就是說重疾險它的這個賠付并不是確診就賠付的。然后至少要分為三種情形的疾病定義來進行賠付相關的約定。一個叫做確診類定義，一個叫做狀態類定義，一個叫做手術類定義。
這張表我們是根據2020年新的行業統一標準的重大疾病定義來做的這張表。我們也可以看出有兩個特點。第一個特點是如果從嚴格意義角度上來講的話，只有惡性腫瘤-重度、多個肢體缺失和嚴重Ⅲ度燒傷是屬于確診類就可以理賠的重大疾病。那大部分的其余的25種重大疾病都分布在狀態類定義和手術類定義當中。
第二個特點，我們也可以看到重疾險當中必保的6種重大疾病，包括惡性腫瘤-重度、較重急性心肌梗死、嚴重腦中風后遺癥、嚴重慢性腎衰竭、重大器官移植術或造血干細胞移植術、冠狀動脈搭橋術。這六種核心的重大疾病也平均分配在了確診類定義、狀態類定義和手術類定義，平均分布在這三類當中。所以說重疾險在理賠的時候，我們一定要注意相關符合疾病定義的約定，它是確診類、狀態類還是手術類。